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Herr Wewel

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Häufige Fragen

Pflegebedürftig ist, wer durch körperliche, geistige oder seelische Erkrankungen oder Behinderungen nicht in der Lage ist, die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auszuführen. Er oder sie bedarf deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. In diesem Zusammenhang werden auch Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung berücksichtigt. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, das heißt, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, gegeben sein.

Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit gehören die Versicherten einer der drei Pflegestufen an:

Pflegestufe I: erheblich pflegebedürftig
Pflegestufe II: schwerpflegebedürftig
Pflegestufe III: schwerstpflegebedürftig

Pflegebedürftige erhalten nur auf Antrag Leistungen von der Pflegekasse. Hier genügt ein formloses Schreiben.

Der Antrag ist  rechtzeitig bei der Pflegekasse zu stellen, denn der Tag an dem der Antrag bei der Pflegekasse eingeht, entscheidet über den Beginn der Ansprüche. 

Im Vorfeld muss der Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Pflegebedürftigkeit begutachten, damit die Pflegekasse über ihre Leistungen entscheiden kann.

 Ein Gutachter stellt vor Ort fest, welche Hilfen notwendig sind und gibt der Pflegekasse den Hinweis, welche Pflegestufe angemessen ist. Die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen ist nicht endgültig sondern abhängig vom aktuellen Hilfebedarf, der sich auch ändern kann. Eine höhere Pflegestufe wird jedoch nur anerkannt, wenn der erhöhte Pflegebedarf auf Dauer besteht. Wer Leistungen einer höheren Pflegestufe beziehen möchte, muss wieder einen Antrag stellen und das beschriebene Verfahren beginnt von neuem.

Die Krankenkasse übernimmt in der Regel die Kosten für Leistungen, die vom behandelnden Arzt verordnet werden. Ein bestimmtes Krankheitsbild (Diagnose) ist die Voraussetzung für die zu verordnende Behandlungspflege.

Auszug aus dem Krankenpflegegesetz - Sozialgesetzbuch SGB V § 37 Häusliche Krankenpflege:

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, dass dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Die Satzung kann bestimmen, das die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 2 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 2 und 3 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches nicht zulässig.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.